KONSEP
KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Θ Gejala : Kelelahan umum dan
kelemahan, nafas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam atau demam
pada malam hari, menggigil atau berkeringat, mimpi buruk.
Θ Tanda : Takhikardia,
takhipnu/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut).
2. Integritas EGO
Θ Gejala : Adanya /factor
stress lama, masalah keuangan, rumah, perasaan tdk berdaya/ tdk ada harapan.
Θ Tanda
: Menyangkal, ansietas, ketakutan dan mudah terangsang.
3. Makanan/cairan
Θ Gejala : Kehilangan nafsu
makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan.
Θ Tanda : Turgor kulit buruk,
kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan.
4. Nyeri/kenyamanan
Θ Gejala
: Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Θ Tanda
: Berhati-hati pada area sakit, perilaku distraksi, gelisah.
5. Pernapasan
Θ Gejala : Batuk produktif atau tidak, nafas
pendek, riwayat TBC/terpajan pada
individu terinfeksi.
ΘTanda : Peningkatan frekuensi pernapasan, pengembangan pernapasan
tidak simetris, perkusi pekak dan penurunan fremitus, karakteristik sputum
(hijau,/purulen, mukoid kuning atau bercak darah), deviasi tracheal, tdk
perhatian, mudah terangsang yang nyata, perubahan mental (tahap lanjut.
6. Keamanan
Θ Gejala
: Adanya kondisi penekanan imun.
Θ Tanda
: Demam rendah atau sakit panas akut.
7. Interaksi social
Θ Gejala : Perasaan isolasi/penolakan karena
penyakit menular, perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/perubahan kapasitas
fisikuntuk melaksanakan peran.
8. Penyuluhan/pembelajaran
Θ Gejala : Riwayat keluarga
TB, ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, gagal untuk membaik, tidak
berpartisipasi dalam terapi.
B. Diagnosa
1. Diagnosa
keperawatan
Berdasarkan
pada data pengkajian, diagnosa keperawatan dapat mencakup:
·
Bersihan jalan napas yang
tidak efektif yang berhubungan dengan sekresi trekeobronkial yang sangat banyak.
·
Ketidakpatuhan terhadap
regimen pengobatan.
·
Intoleransi aktivitas yang
berhubungan dengan keletihan, perubahan status nutrisi, dan demam.
·
Kurang pengetahuan tentang
regimen pengobatan dan tindakan kesehatan preventif.
2. Masalah-masalah
kolaboratif potensial komplikasi
Berdasarkan
data pengkajian, potensial komplikasi dapat mencakup :
·
Malnutrisi
·
Efek samping terapi
obat-obatan: Hepatitis, perubahan neurologis (ketulian atau neuritis), ruam
kulit, gangguan GI
·
Resistensi banyak obat
·
Penyebaran infeksi TB (TB
miliaris)
C. Perencanaan
1. Intervensi
keperawatan
a.
Risiko tinggi infeksi
(penyebaran/aktivasi ulang) berhubungan dengan:
1. Pertahanan
primer tdk adekuat
2. Kerusakan
jaringan/ tembahan infeksi
3. Penurunan
pertahanan/penekanan proses inflamasi
4. Malnutrisi
5. Terpajan
lingkungan
6. Kurang
pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.
Hasil yang
diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
1. Mengidentifikasi
intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi.
2. Menunjukkan
teknik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.
Intervensi :
1. Kaji patologi
penyakit
Rasional
: membantu klien menyadari/menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk
mencegah pengaktifan berulang/komplikasi.
2. Identifikasi
orang lain yang beresiko
Rasional : Orang ini perlu program terapi
obat untuk mencegah penyebaran/terjadinya infeksi.
3. Anjurkan klien
untuk batuk dan bersin dan mengeluarkan pada
tissue dan menghindari meludah disembarang
tempat..
Rasional : Perilaku ini diperlukan untuk
mencegah penyebaran
infeksi..
4. Awasi suhu
sesuai indikasi
Rasional : Reaksi demam merupakan
indicator adanya infeksi
lanjut.
5. Kolaborasi
dalam pemberian pengobatan antiinfeksi sesuai
indikasi.
6.
dan lain-lain.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a. Sekret
kental/darah
b. Kelemahan,
upaya batuk buruk
c. Edema
tracheal/faringeal
Ditandai
dengan :
a. Frekuensi
pernapasan, irama, kedalam tidak normal
b. Bunyi
nafas tidak normal dan dispnea.
Hasil yang
diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
a. Mempertahankan
jalan nafas klien
b. Mengeluarkan
secret tanpa bantuan
c. Menunjukkan
prilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas
d. Berpartisipasi
dalam program pengobatan
e. Mengidentifikasi
potensial komplikasi dan melakukan tindakan tepat.
Intervensi
:
1.
Kaji fungsi pernafasan
Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan Atelektasis
dan kelainan bunyi nafas lainnya.
2. Catat
kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif
Rasional
: Pengeluaran sulit bila secret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah
cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronchial dan dapat memerlukan
evaluasi/intervensi lanjut.
3. Berikan klien
posisi semi atau Fowler tinggi. Bantu klien untuk
batuk dan latihan nafas dalam.
Rasional : Posisi membantu memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya pernafasan.
4. Kolaborasi dalam pemberian udara
lembab/oksigen inspirasi
Rasional : mencegah pengeringan membran
mukosa, membantu pengenceran secret.
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
mukolitik, bronkhodilator dan
kortikosteroid
Rasional : Mukolitik menurunkan kekentalan
dan perlengketan
secret
paru untuk memudahkan pembersihan.
Bronkhodilator untuk meningkatkan ukuran lumen percabangan
trakheobronkhial dan kortikosteroid
berguna pada adanya keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bilarespon
inflamasi mengancam hidup.
6. dan lain-lain.
c. Resiko terhadap gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :
1. Penurunan
permukaan efektif paru, atelektasis
2. Kerusakan
membran alveolar-kapiler
3. Secret
kental, tebal dan adanya edema bronchial.
Hasil yang
diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
1. Melaporkan
tidak adanya/penurunan dispnea
2. Menunjukkan
perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan
3. Bebas
dari gejala distress pernapasan.
Intervensi :
1. Kaji adanya
gangguan bunyi /pola nafas dan kelemahan
Rasional : TB paru menyebabkan efek luas
pada paru dari bagian kecil bronchopneumonia sampai inflamasi difus luas,
nekrosis, effusi pleura dan fibrosis luas.
2. Tingkatkan
tirah baring/batasi aktivitas dan Bantu aktivitas
perawatan diri sesuai keperluan.
Rasional : Menurunkan konsumsi
oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya
gejala.
3. Berikan
tambahan oksigen yang sesuai.
Rasional : Alat dalam memperbaiki
hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya
penurunan alveolar paru.
4.
dan lain-lain.
d. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :
-
Kelemahan
-
Sering batuk/produksi sputum
-
Anoreksia
-
Ketidakcukupan sumber
keuangan
Ditandai dengan ;
-
Berat badan dibawah 10 –20%
ideal untuk bentuk tubuh dan berat.
-
Melaporkan kurang tertarik
pada makanan
-
Tonus otot buruk
Hasil yang
diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
-
Menunjukkan berat badan
meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi.
-
Melakukan prilaku/perubahan
pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat yang tepat.
Intervensi :
1. Catat
status nutrisi klien
Rasional : berguna
dalam mendefenisikan derajat/luasnya masalah dan piliha intervensi yang tepat.
2. Pastikan
pola diet biasa klien yang disukai dan yang tidak
Rasional : Membantu
dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus.
3. Dorong
makan sedikit dan sering dengan diet TPK
Rasional :
Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu.
4. Dorong
orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan klien
kecuali kontra indikasi.
Rasional : Membuat
lingkungan social lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan
personal dan cultural.
5. Kolaborasi
dengan ahli diet untuk menentukan komposisi diet
Rasional :
Memeberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adequate untuk
kebutuhan metabolic dan diet.
6. Kolaborasi
dalam pemberian antipiretik tepat sesuai indikasi.
Rasional ; Demam
meningkatkan kebutuhan metabolic dan juga konsumsi kalori.
7. dan
lain-lain.
e. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturantindakan dan pencegahan berhubungan dengan :
-
Kurang terpajan pada/salah
interpretasi informasi
-
Keterbatasan kognitif
-
Tidak akurat/tidak lengkap
informasi yang ada.
Ditandai
dengan :
-
Permintaan informasi
-
Menunjukkan kesalahan konsep
tentang status kesehatan
-
Kurang atau tidak akurat
mengikuti instruksi/perilaku
-
Menunjukkan atau
memperlihatkan perasaan terancam.
Hasil
yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
-
Menyatakan pemahaman
prosespenyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan
-
Melakukan prilaku/perubahan
pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum dan menurunkan resiko pengaktifan
ulang TB
-
Mengidentifikasi gejala yang
membutuhkan evaluasi/intevensi
-
Menggambarkan rencana untuk
menerima perawatan kesehatan adequate.
Intevensi
:
1. Kaji
kemampuan klien untuk belajar
Rasional
: Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik serta ditingkatkan pada
tahapan individu.
2. Identifikasi
gejala yang harus dilaporkan keperawat
Rasional
: Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat
yang memerlukan evaluasi lanjut.
3. Tekankan
pentingnya mempertahankan nutrisi dan cairan adekuat
Rasional
:Memenuhi kebutuhan metabolic membantu meminimalkan kelemahan dan meningkatkan
penyembuhan. Cairan dapat mengeluarkan/mengencerkan secret.
4. Dorong
untuk tidak merokok
Rasional
: Meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TB, tetapi meningkatkan
disfungsi pernapasan/bronchitis.
5. dan
lain-lain.
C.Implementasi
Implementasi dilaksanakan
berdasarkan intervensi yang telah dinyatakan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar