PENGKAJIAN
1. Aktivitas / Istirahat.
Gejala : Stress kelelahan ataupun keletihan.
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam
hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur, misalnya : nyeri, ansietas,
berkeringat malam.
2.
Sirkulasi.
Gejala
: palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.
Kebiasaan: perubahan pada tekanan darah.
3. Integritas ego.
Gejala : Faktor stress (keuangan, pekerjaan,
perubahan peran) dan cara mengganti stress (mis : merokok, minum alkohol, menunda cari
pengobatan, keyakinan religius).
Masalah tentang perubahan dalam penampilan, mis : alopesia, lesi,
cacat, pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bermakna, kehilangan kontrol, depresi.
Tanda : Menyangkal,
menarik diri, marah.
4. Eliminasi.
Gejala : Perubahan pada pola defekasi, mis : darah pada
feces, nyeri pada defekasi.
Perubahan
eliminasi urinarius, mis : nyeri / rasa terbakar pada saat berkemih, hematuri,
sering berkemih.
Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi umum.
5.
Makanan / Cairan.
Gejala: Kebiasaan
diet buruk (mis : rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan pengawet),
anoreksia, mual/muntah, intoleransi makanan, perubahan pada berat badan,
penurunan BB hebat, kakeksia, berkurangnya massa otot.
Tanda : Perubahan
pada kelembaban/turgor kulit, edema.
6.
Neurosensori.
Gejala :
Pusing, sincope.
7.
Nyeri / Kenyamanan.
Gejala : Tidak
ada nyeri, atau derajat nyeri bervariasi, mis : ketidak nyamanan ringan sampai
nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).
8.
Pernafasan.
Gejala : Merokok
(tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok), pemajanan asbes.
9. Keamanan.
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen,
pemajanan matahari lama / berlebihan.
Tanda : Demam, ruam kulit, ulserasi.
10.
Seksualitas.
Gejala: Masalah
seksual mis : dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan, nuligravida
lebih besar dari usia 30 th, multigravida, pasangan seks multiple, aktivitas
seksual dini, herpes genital.
11.
Interaksi sosial.
Gejala : Ketidak
adequatan / kelemahan sistem pendukung, riwayat perkawinaan (berkenaan dengan
kepuasan di rumah, dukungan atau bantuan), masalah tentang fungsi / tanggung
jawab peran.
PENYIMPANGAN KDM karsinoma
sel skuamosa
Radiasi sinar matahari, arsenik,,
genetik Radiasi
sinar X
Merusak
epidermis
kulit bersisik
Sel-sel
epidermis brdiferensiasi
ulserasi dan perdarahan
Terbentuk
nodula-nodula
Resiko
kerusakan integritas kulit
Tumor
Karsinoma
sel skuamosa perebutan
nutrisi sel normal dan sel tumor
perubahan
status kesehatan
Menekan/merusak
ujung-ujung saraf nyeri kaheksia tumor
peningkatan
ketegangan
Nosiseptor
nyeri di medula spinalis malnutrisi berat tubuh
stress psikologi
Menuju hipotalmus Nutrisi kurang dari kebutuhan
takut mati
Nyeri dipersepsikan
Ansietas
Nyeri
Gangguan metabolik
Protein sebagai sumber energi penghambatan aktifitas sum-sum
tulang
penurunan produksi globulin penurunan produksi SDP
Penurunan sistem imun
Resiko
terjadinya infeksi
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubngan dengan
kompresi/destruksi jaringan saraf.
Tujuan yang diharapkan:
·
Melaporkan penghilangan nyeri
yang maksimal.
·
Mendemonstrasikan keterampilan
relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu.
Intervensi:
Mandiri:
·
Tentukan riwayat nyeri misal;
lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas(skala 0-10 dan tindakan
penghilang yang digunakan.
Rasional:
informasi memberikan data dasar untuk
mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervensi. Pengalaman nyeri adalah
individual yang digabungkan dengan baik respon fisik dan emosional.
·
Berikan tindakan kenyamanan
dasar missal; reposisi, gosokan punggung dan aktivitas hiburan seperyi
televisi.
Rasional:
meningkatkan relaksasi dan membantu
memfokuskan kembali perhatian.
·
Evaluasi atau sadari terapi
tertentu misalnya; pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi. Ajarkan pasien
atau orang terdekat apa yang diharapkan.
Rasional:
ketidaknyamanan rentang luas adalah umum
misalnya nyeri insisi, kulit terbakar, nyeri punggung bawah, sakit kepala.
Tergantung pada prosedur agen yang digunakan.
Kolaborasi:
·
Kembangkan rencana manegement
nyeri dengan pasien dan dokter.
Rasional:
rencana terorganisasi mengembangkan
untuk kesempatan kontrol nyeri terutama dengan nyeri kronis, pasien atau orang
terdekat harus aktif menjadi partisipan dalam management nyeri di rumah.
·
Berikan analgesik sesuai
indikasi misal; brompton’s cock-tail, morfin, metadon atau campuran narkotik IV
khusus.berikan hanya untuk memberikan analgesik dalam sehari.ubah dari
analgesik kerja pendek menjadi kerja panjang bila diindikasikan.
Rasional:
nyeri adalah komplikasi sering dari
kanker, meskipun respon individual berbeda. Saat perubahan penyakit atau
pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian akan diperlukan. Adiksi atau
ketergantungan pada obat bukan masalah.
2. Nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan hipermetabolik berkenaan dengan karsinoma.
Tujuan yang diharapkan:
Mendemonstrasikan berat badan stabil, penambahan berat badan
progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas tanda
mal nutrisi.
Intervensi:
Mandiri:
·
Pantau masukan makanan setiap
hari, biarkan pasien menyimpan buku harian tentang makanan sesuai indikasi.
Rasional:
Mengidentifikasi kekuatan atau
defisiensi nutrisi.
·
Ukur tinggi berat badan dan
ketebalan lipatan kulit trisep atau pengukuran antropometrik lain sesuai
indikasi.pastikan jumlah penurunan berat badan saat ini. Timbang berat badan
setiap hari atau sesuai indikasi.
Rasional:
Membantu dalam identifikasi mal
nutrisi protein kalori khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometrik
kurang dari normal.
·
Dorong pasien untuk makan diet
tinggi kalori kaya nutrien, dengan masukan cairan adekuat. Dorong penggunaan
suplemen dan makan sering atau lebih sedikit yang dibagi-bagi selama sehari.
Rasional:
Kebutuhan jaringan metabolik
ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa. Suplemen dapat
memainkan peran penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein
adekuat.
Kolaborasi:
·
Tinjau ulang pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi misal; jumlah limfosit total, transferin serum dan
albumin.
Rasional:
Membantu mengidentifikasi derajat
ketidakseimbangan biokimia atau malnutrisi dan mempengaruhi pilihan intervensi
diet. Pengobatan anti kanker dapat juga mengubah pemeriksaan nutrisi sehingga
semua hasil harus diperbaiki dengan status klinis pasien.
·
Rujuk pada ahli diet atau tim
pendukung nutrisi.
Rasional:
Memberikan rencana diet khusus untuk
memenuhi kebutuhan individu dan menurunkan masalah berkenaan dengan malnutrisi
protein atau kalori dan defisiensi mikronutrien.
3. Ansietas berhubungan degan
krisis situasi (karsinoma).
Tujuan yang diharapkan:
Menunjukan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa
takut.
Tampak relaks dalam melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat
diatasi.
Intervensi:
Mandiri:
·
Tinjau ulang pengalaman pasien
atau orang terdekat sebelumnya dengan kanker. Tentukan apakah dokter telah
mengatakan pada pasien dan apakah kesimpulan pasien telah dicapai.
Rasional:
Membantu dalam identifikasi rasa
takut dan kesalahan konsep berdasarkan pada pengalaman dengan kanker.
·
Dorong pasien untuk
mengungkapkan pikiran dan perasaan.
Rasional:
Memberikan kesempatan untuk memeriksa
rasa takut realistis serta kesalahan konsep tentang diagnosis.
·
Berikan lingkungan terbuka
dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menolak untu
bicara.
Rasional:
Membantu pasien untuk merasa diterima
pada adanya kondisi tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan rasa terhormat dan
terkontrol.
4. Resiko gangguan integritas
kulit ditandai dengan perubahan status nutrisi.
Tujuan yang diharapkan:
Mengidentifikasi intervensi yang tepat untuk kondisi khusus.
Berpartisipasi dalam teknik untuk mencegah komplikasi dan
meningkatkan penyembuhan cepat.
Intervensi:
Mandiri:
·
Kaji kulit dengan sering
terhadap efek samping terapi kanker. Perhatikan kerusakan atau perlambatan
penyembuhan luka. Tekankan pentingnya melaporkan area terbuka pada pemberian
perawatan.
Rasional:
Efek kemerahan dan kulit samak(reaksi
radiasi) dapat terjadi dalam area radiasi. Deskuamasi kering(kekeringan dan
pruritus), deskuamasi lembab(lepuh), userasi, kehilangan rambut, kehilangan
dermis dan kelenjar keringat juga daoat terlihat. Selain itu reaksi kulit
misalnya ruam alergik, hiperpigmentasi, pruritus dan alopesia dapat terjadi
pada beberapa agen kemoterapi.
·
Mandikan dengan air hangat
dengan sabun ringan.
Rasional:
Mempertahankan kebersihan tanpa
mengiritasi kulit.
·
Dorong pasien untuk menghindari
menggaruk dan menepuk kulit yang kering dari pada menggaruk.
Rasional:
Membantu mencegah friksi atau trauma
kulit.
·
Balikan atau ubah posisi dengan
sering.
Rasional:
Meningkatkan sirkulasi dan mencegah
tekanan pada kulit atau jaringan yang tidak perlu.
Kolaborasi:
·
Berikan anti dot yang tepat
bila terjadi eksaserbasi (mengurangi kerusakan jaringan lokal) misal;
ü DMSO topikal
Rasional:
Mungkin bermanfaat untuk mitomisin,
doksorubisin(adriamysin) atau daunorubisin. Injeksi benadril dapat
menghilangkan gejala kemerahan vena.
ü Hialunoridase(wydase)
Rasional:
Diinjeksi secara subkutan untuk
infiltrasi finkristin.
ü NaHCO3
Rasional:
Injeksi IV atau pada jaringan sekitar untu
bisantrene.
ü Tiosulfat
Rasional:
Diinjeksi secara subkutan untu
mustard nitrogen.
5. Resiko terjadinya infeksi ditandai
dengan imunosupresi.
Tujuan yang diharapkan:
Mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam inetrvensi untuk mencegah
atau mengurangi rsiko infeksi.
Tetap tidak demam dan mencapai pemulihan tepat pada waktunya.
Intervensi:
Mandiri:
·
Tingkatkan prosedur mencuci
tangan yang baik dengan staff dengan pengunjung. Batasi pengunjung yang
mengalami infeksi. Tempatkan pada isolasi sesuai indikasi.
Rasional:
Lindungi pasien dari sumber-sumber
infeksi seperti pengunjung dan staff yang mengalami ISK.
·
Tekankan personal higiene.
Rasional:
Membantu potensial sumber infeksi
atau pertumbuhan sekunder.
·
Pantau suhu.
Rasional:
Peningkatan suhu terjadi bila tidak
tertutup oleh obat kortikosteroid atau antiinflamasi karena berbagai faktor
misalnya efek samping kemoterapi proses penyakit atau infeksi. Identifikasi
dini proses infeksi memungkinkan terapi yang tepat untuk dimulai dengan segera.
·
Kaji semua sistem misal; kulit,
pernapasan, genitourinaria terhadap tanda dan gejala infeksi secara kontinu.
Rasional:
Pengenalan dini dan intervensi segera
dapat mencegah progresi pada situasi atau sepsis yang lebih serius.
Kolaborasi:
·
Pantau JDL dengan SDP
diferensial dan jumlah granulosit dan trombosit sesuai indikasi.
Rasional:
Aktifitas sum-sum tulang dihambat
oleh efek kemoterapi status penyakit atau terapi radiasi. Pemantauan status
mielosupresi penting untuk mencegah komplikasi lanjut misalnya infeksi anemia
atau hemorajik dan jadwal pemberian obat. Nadir(titik terendah penurunan jumlah
darah) terlihat 7-10 hari setelah pemberian kemoterapi.
·
Dapatkan kultur sesuai
indikasi.
Rasional:
Mengidentifikasi organisme penyebab
dan terapi yang tepat.
·
Berikan antiobiotik sesuai
indikasi.
Rasional:
Mungkin digunakam untuk mengidentifikasi
infeksi atau diberikan secara profilaktik pada pasien imunosupresi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar