ASKEP FRAKTUR CERVIKAL

TINJAUAN KASUS

                                                                                    No. RM           : 015

                                                                                    Tangga l        : 14-sep.

                                                                                    Tampat           : ruangan Asoka

I.          DATA UMUM

            1.         Identitas klien

                        Nama                         : Ny.MP

                        TTL                             : Kendari 16 Mei 1967

                        Status perkawinan  : Menikah

                        Penidikan terakhir   : Sma

                        Pekerjaan                  : ibu rumah tangga

                        Alamat                        : Jln. Husni thamrin No. 015

                        Tanggal Masuk RS  : 14 september 2008

                        Golongan darah       : B

                        Umur                          : 41 Tahun

                        Jenis Kelamin           : perempuan

                        Agama                       : Islam

                        Suku                          : Bugis

                        Lama Bekerja            -

                        Telp                            : (0401) 393553

Ruangan :                 :VIP. asoka

                        Sumbe Info               : suami

2.            Penanggung Jawab / pengantar

                     Nama                         : Tn. MA

                      Pendidkan terakhir : S1 fakultas hukum

                     Hub. Dengan klien  : suami

                      Alamat                       : Jl. Husni thamrin no. 015

                     Umur                          : 52 Tahun

                     Pekerjaan                  : pengacara

II.         RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

            1. Keluhan Utama               : klien mengeluh nyeri pada bagian cervical

2. Alasan masuk RS              : klien masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalulintas yang dialami pada tanggal 14 January 2009 (tabrakan antara mobil dan motor)

3. riwayat penyakit                 

   Provocative                           : nyeri bertambah saat leher digerakan

   Qualitity                                 : nyeri berat skala 8

   Region                                   : de bagian  leher

   Severity                                  : intermiten

   Timing                                    : tidak menentu

III.        RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1.    klien mengatakan tidak pernah mendeita penyakit yang sama

2.    klien mengatakan pernah menderita hipertensi

3.    klien mengatakan tidak pernah mengalami pembedahan

4.    klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan/ketergantungan terhadap rokok, minuman alkkohol, kopi dan obat-obatan

V.        RIWAYAT PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL

1.    Pola koping koping individu klien tidak efektif

2.     Harapan klien terhadap penyakitnya :    Klien berharap tekanan agar dapat kembali normal sehingga dapat sembuh kembali seperti semula .

3.    Factor stressor  : klien stres berat memikirkan penyakit yang dideritanya.

4.    Konsep diri  : klien merasa sangat terganggu karena penyakit yang               dideritanya.           

5.    Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien tidak mengetahui tentang penyakitnya

6.    Adaptasi             : Klien kurang beradaptasi di RS. 

7.    Hubungan dengan anggota keluarga : cukup baik

8.    Hubungan dengan masyarakat  ; klien kurang berinteraksi dengan masyarakat .  

9.    Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara:Cukup baik

10. Aktifitas social: -

11. Bahasa yang sering digunakan :Bhs.Indonesia

12. Keadaan lingkungan :Bersih

13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah :Klien tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan tetapi klien melaksanakan shalat 5 waktu

14. Keyakinan tentang kesehatan :Klien menyerahkan kesembuhan penyakitnya kepada Allah SWT

VI.       KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum MRS :            Klien makan 3x sehari,nafsu makan klien meningkat

                                        BB 55kg

Setelah MRS :          Nafsu makan klien makan menurun 2x sehari porsi kecil

                                    Diberikan makanan cair

                                    BB 50kg

2. Minum

   Sebelum MRS           : Klien minum 6-8 gelas sehari

      Setelah MRS              : klien minum 3-5 gelas sehari pada keadaan ini  klien  tidak mengalami gangguan pola makan 

3. Tidur

Sebelum MRS    : Klien tidak pernah tidur siang, tidur 4-5 jam sehari

Setelah MRS      :Klien tidur  4-5jam sehari pada keadaan ini klien tidak   mengalami gangguan pola tidur

4. Eliminasi fekal/BAB

Sebelum MRS    :BAB klien 1 sehari

Setelah MRS      :klien kadang tidak BAB dalam sehari

5.  Elminasi Urine/BAK      

Sebelum MRS    : Klien BAK 5-6x dalam sehari

Setelah MRS      : Klien BAK  1-2x sehari dengan volume sedikir

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS    : Setiap Hari minggu klien rekreasi bersam keluarga 

Setelah MRS      : Klien tidak pernah melakukan aktifitas

      7. Personal Hygiene

Sebellum MRS    : Klien mandi 2x sehari, mencuci rambut 1x sehari, 1 minggu sekali klien memotong kuku

Setelah MRS      :Klien mandi 2x sehari

            8. integritas kulit

Sebelum MRS       : keadaan

VII.      PEMERIKSAAN FISIK

1.    tanda-tanda vital

·         TD :           120/90 mmHg

·         N :             70 x /menit

·         RR :          16 x / menit

·         Suhu .:     36,5 ºC

2.    Kepala

·         Inspeksi   : rambut lurus hitam dan pendek

  Distribusi rambut merata

Tidak ada ketombe

·         Palpasi     : tidak ada udema

  Tidak ada nyeri tekan

3.    wajah

·         inspeksi   : ekspresi wajah klien Nampak tegang

·         palpasi     :tidak ada udema dan nyeri tekan

4.    mata

·         inspeksi   : simetris kiri dan kanan

  konjungtiva Nampak pucat

  kelopak mata tidak udema

·         palpasi     : tidak ada nyeri pada mata

5.    hidung

·         inspeksi   : skimetris kiri dan kanan

  tidak ada pengeluaran secret

  fungsi penciuman baik

·         palpasi     : tidak ada nyeri tekan        

6.    telinga

·         inspeksi   : simeris kiri dan kanan

  tidak ada pengeluaran secret

  fungsi pendengaran baik

·         palpasi     :tidak ada nyeri tekan

7.    mulut, gigi tenggorokan

·         inspeksi   : mukosa bibir kering

 keadaan gigi baik dan lengkap

ada gangguan menelan

8.    leher

·         inspeksi   : nampak miring kesamping

·         palpasi     : ada nyeri tekan pada leher

9.    dada dan paru'-paru

·         inspeksi   : normal chest

 pegerakan dan pengembangan dada sama ketika ekspirsi dan inspirasi

·         palpasi     : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

·         auskultasi : inspirasi sama dengan ekspirasi

10. system kardiovaskuler

·         inspeksi   : kesadaran baik

  bentuk dada normal chest

wajah Nampak pucat

tidak ada udema pada  tangan, kaki dan sendi

·         palpasi     : tidak ada pembesaran vena jugularis

  tidak ada nyeri tekan

·         perkusi     : -

·         auskultasi : irama jantung  tidak teratur

11. system musculoskeletal

·         inspeksi   : kekuatan otot berkurang

  pola aktivitas terganggu

·         palpasi     :

12. ekstremitas atas

·         inspeksi   : pergerakan klien terbatas

  tidak ada hematom dan udem pada tangan

·         palpasi     : tidak ada nyeri tekan

13. abdomen

·         inspeksi   : tidak Nampak pembesaran pada abdomen

·         palpasi     : tidak teraba pembesaran hati

  distensi abdomen tidak ditemukan

·         perkusi     : tidak ada penimbunan cairan dan masa

·         auskultasi : peristaltik usus hilang

14. ekstremitas bawah

·         inspeksi   : pergerakan klien tebatas

·         palpasi     : tidak nyeri tekan dan tidak ada udema

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Nyeri berhubungan dengan adanya cedera
Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan
Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang

Intervensi keperawatan :
1. Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5.

Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
2. Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.

 Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
3. Berikan tindakan kenyamanan.

Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
4. Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.

Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
5. Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.

Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.

2.    Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot pernapasan

Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen
Kriteria hasil : ventilasi adekuat, PaO2 > 80, PaCo2 < 45, rr = 16-20 x/mt, tanda sianosis

Intervensi keperawatan :
1. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.

Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.

2. Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.

Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.

3. Kaji fungsi pernapasan.

Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
4. Auskultasi suara napas.

Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia.
5. Observasi warna kulit.

Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
6. Kaji distensi perut dan spasme otot.

 Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
7. Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.

Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
8. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.

Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
9. Pantau analisa gas darah.

 Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
10. Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.
11. Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan

3.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dng kelumpuhan
Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan.
Kriteria hasil : tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien mampu beraktifitas kembali secara bertahap.

Intervensi keperawatan :
1. Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum
2. Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. Rasional memberikan rasa aman
3. Lakukan log rolling. Rasional : membantu ROM secara pasif
4. Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. Rasional mencegah footdrop
5. Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik
6. Inspeksi kulit setiap hari. Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
7. Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam. Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.

4.    Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rektum.
Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi
Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali

Intervensi keperawatan :
1. Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
2. Observasi adanya distensi perut.
3. Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT. Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
4. Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
5. Berikan obat pencahar sesuai pesanan. Rasional: merangsang kerja usus

5.    Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatan
Kriteria hasil : produksi urine 50 cc/jam, keluhan eliminasi uirine tidak ada

Intervensi keperawatan:
1. Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam. Rasional : mengetahui fungsi ginjal
2. Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
3. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari. Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
4. Pasang dower kateter. Rasional membantu proses pengeluaran urine

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO	Hari / tanggal	Jam	Implementasi	Paraf	Evaluasi
1 2 3 4 5	Senin 14  Des 2008	08.00 09.00 10.30 11.00 14.00	1. mengkaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. 2. membantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. 3. memberikan tindakan kenyamanan 4. mendorong pasien menggunakan tehnik relaksasi. . 5. memberikan obat antinyeri sesuai pesanan. . 1. mempertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak. 2. melakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret. 3. mengkaji fungsi pernapasan. 4. mengauskultasi suara napas. 5. mengobservasi warna kulit. 6. mengkaji distensi perut dan spasme otot. 7. menganjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari. 8. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. 9. memantau analisa gas darah. 10. memberikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai 11. melakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan 1. Kaji secara teratur fungsi motorik. 2. Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. 3. Lakukan log rolling. 4. Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. 5. Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. 6. Inspeksi kulit setiap hari. 7. Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam. 1. Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya. 2. Observasi adanya distensi perut. 3. Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT. 4. Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces 5. Berikan obat pencahar sesuai pesanan. 1. Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.  2. Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih. 3. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari 4. Pasang dower kateter. .		S : klien mengatakan sudah merasa nyaman  O : klien tampak  tenang A : masalah teratasi P : intervensi dipertahankan S : klien mengatakan pola napas sudah mulai efektif O : klien nampak bernapas denga baiki A : masalah teratasi P : intervensi dipertahankan S : klien mengatakan mampu beraktivitas kembali secara bertahap O : klien tampak sudah bisa berativitas kembali A : masalah sudah teratasi P : intervensi dipertahankan S : klien mengatakan sudah bab dalam sehari O : klien sudah bisa bab dalam sehari A : masalah tertasi P : intervensi dipertahankan S : klien mengatakan sudah lancar dalam bak O : klien bak 4-5x dalam sehari A : masalah tertasi P : intervensi dipertahankan