ASKEP FRAKTUR

ASUAHANKEPERAWATAN FRAKTUR KLAVIKULA

No. RM :112

Tanggal :2 januari

Tempat  : R. melati

1. DATA UMUM
1. Identitas Klien

Nama                         : Tn.N

Tempat tanggal lahir  : Kendari ,14 februari 1986

Status perkawinan     : -

Pendidikan terakhir    : SMA  

Pekerjaan                   : Mahasiswa

Alamat       : Jl. Ir sukarno No 11  Tlp : (0408)21346

Umur                          : 22 tahun

Jenis kelamin             : laki-laki

Agama                        : Islam

Suku                           : Bugis

Lama bekerja             : -

Tanggal masuk RS     : 2 januari 2008

Ruangan                     : Melati

Golongan darah          : O

Sumber info                : Keluarga

2. Penanggung jawab/Pengantar

Nama                            : Tn.M

Umur                            : 45 Tahun

Pendidikan terakhir      : S2 Akutansi

Pekerjaan                      : PNS

Hubungan dengan klien  :  Ayah

Alamat                          : Jl. Ir Sukarno No 11

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

            1. Keluhan utama        : Nyeri

            2. Alasan MRS            : Klien mengeluh nyeri dibagian bahu

            3. Riwayat penyakit    :

 P : Klien mengeluh nyeri dibagian bahu dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

                Q : Intermitten

                R : Otot,sekitar Bahu

                S : Nyeri berat skala 8

                T : Tidak menentu

C.     RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami pada masa anak-anak : -

Riwayat perawatan   : -

Riwayat Operasi       : -                                                               

Riwayat pengobatan : -

2.   Riwayat alergi          : -

3.   Riwayat imunisasi    : lengkap

5. RIWAYAT PSIKO – SPRIUAL
1. Pola koping : Klien Merasa takut dan mersa cemas dengan penyakitnya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien mengiginkan cepat sembuh dan bisa beraktifitas seperti biasanya
3. Faktor stresor : Klien takut kehilangan fungsi tubuh
4. Konsep diri : klien mengatakan rendah diri dan merasa sunyi karena berpisah dari keluarga
5. Pengetahuan klien tentang penyakitya : Klien mengatakan takut cacat
6. Adaptasi : Klien kurang beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan merasa kehilangan peran di keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien kurang bersosialisasi di masyarakat
9. Perhatian terhadap lawan bicara :cukup Baik
10. Aktivitas social : Klien tidak mengikut kegiatan social
11. Bahasa yang sering dgunakan : Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Bersih
13. Pola ibadah : Klien sering sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien menyerahkan kesembuhannya kepada tuhan

6. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
1. Makan

Sebelum MRS : Makan 2 kali sehari porsi makan dihabiskan

Setelah MRS  : Makan 2 kali sehari porsi kecil makan dihabiskan,pada keadaan ini klien tidak mengalami gagguan pola makan

2. Minum

Sebelum MRS : Minum sekitar 8 gelas sehari

Setelah MRS  : Minum 6-7 gelas sehari,tidak ada masalah

3. Tidur

Sebelum MRS : Tidur 6-8 jam Sehari

Setelah MRS  : Tidur 4-5 jam sehari , klien mengalami gangguan pada pola tidur

4. Eliminasi fekal / BAB

Sebelum MRS  : BAB 2 kali sehari,konsistensi lunak

Setelah MRS   : BAB 2 kali sehari,konsistensi lunak, tidak ada gangguan

5. Eliminasi urine / BAK

Sebulum MRS  : frekuensi 6-10 kali sehari,kekuningan bau   amoniak

       Setelah MRS   : Frekuensi 6-7 kali sehari, kekuningan bau amoniak,dalam keadaan ini klien tidak mengalami gangguan pada pola berkemih

6. Aktifitas

Sebelum MRS  : Klien mengatakan melakukan  aktivitas                     

      Setelah MRS   : Klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya

7. Personal hygiene

Sebelum MRS  : Mandi 2 kali sehari

Setelsh MRS   : mandi 1 kali sehari,(dibantu keluarga).

7. PEMERIKSAAN FISIK

Hari :

1. Keadaan umum :

·         Kehilangan BB     : Klien tidak mengalami kehilangan berat badan

·       Kelemahan           : Klien mengalami kelemahan dan sulit melakukanaktifitas

·         Perubahan mood  : Klien kurang mood

·         Vital sign            : TD = 110/80

                                    N   = 70/Menit

                                    S    = 36,5

                                    P    = 16 kali / menit

·         Tingkat kesadaran : compos mentis, nilai 15

2. Head to toe

·         Kulit / integumen

Inspeksi : kulit tampak sianosis

Palpasi  : ada edema dan ada nyeri tekan

·         Kepala

Inspeksi : rrambut hitam lurus, bersih

Palpasi  : tidak ada edema dan nyeri tekan   

·         Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi  : tidak ada nyeri tekan

·         Hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan , tidak ada gangguan fungsi penciuman

Palpasi  : tidak ada nyeri tekan

·         Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada gangguan sisstem penciuman

Palpasi  : tidak ada nyeri tekan                                                         

·         Mulut dan gigi

Inspeksi : keadaan gigi lengkap, tidak ada gangguan

·         Leher

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

·         Abdomen

inspeksi : tidak ada pembesaran pada abdomen

palpasi  : tidak ada distensi abdomen

perkusi  : tidak ada massa

auskultasi : peristaltic usus baik

·         Ekstemitas (atas)

Ispeksi :pergerakan klien terbatas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Pengkajian data focus

v  System musculoskeletal

v  Kontraktur : atrofi otot, pengecilan tendon

v  Tingkat mobilisasai : gerak terbatas

v  Paralysis

v  Hiposis

ANALISA DATA

No.	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1. 2. 3. 4. 5.	DS : Klien mengeluh merasa nyeri yang hebat pada daerah bahu (klavikula) DO : klien tampak meringis DS : klien mengeluh kesulitan dalam melakukan aktivitas DO : klien tampak lemah DS : klien mengeluh sulit tidur DO : klien tampak mengantuk (menguap) DS : klien mengeluh  tidak dapat mandi secara mandiri DO : kulit klien tampak bersisik DS : klien bertanya tentang penyakitnya DO :  klien meminta informasi	fraktur ↓ Cedera jaringan ↓ oedema ↓ hematom ↓ Penekanaan serabut saraf Pelepasan mediator kimia ↓ Hipotalamus ↓ Korteks cerebri ↓ Nyeri Fraktur klavikula ↓ Ketidak nyamanan (nyeri) ↓ p↓ kekuatan otot ↓ Gerak terbatas ↓ Gangguan mobilitas fisik Fraktur klafikula ↓ Ketidak nyamanan (nyeri) ↓ Gangguan pola tidur Fraktur klavikula ↓ Ketidak nyamanan (nyeri) ↓ p↓ kekuatan otot ↓ Gerak terbatas ↓ Kurang perawatan diri Fraktur klavikula ↓ Perubahan status kesehatan ↓ hospitalisasi ↓ Krisis situasi ↓ Info inadekuat ↓ Salah persepsi ↓ Kurang pengetahuan	Nyeri (akut) Gangguan mobilitas fisik Gangguan pola tidur Kurang perawatan diri Kurang pengetahuan

RENCANA  ASUHAN  KEPERAWATAN  KEPERAWATAN  PADA  KLIEN  Tn.N

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
1. 2 3. 4. 5. .	Nyeri b/d adanya cedera ditandai dengan : DS : Klien mengeluh merasa nyeri yang hebat pada daerah bahu (klavikula) DO : klien tampak meringis DS : klien mengeluh kesulitan   dalam melakukan aktivitas DO : klien tampak lemah DS : klien mengeluh sulit tidur DO : klien tampak mengantuk (menguap) DS : klien mengeluh  tidak dapat mandi secara mandiri DO :kulit  klien tampak bersisik DS : klien bertanya tentang penyakitnya DO :  klien meminta informasi	Setelah dilakukan intervensi klien akan mengungkapkan nyeri berkurang dengan criteria : -         Klien dapat beradaptasi dengan nyerinya -         Ekspresi wajah rileks -         Klien nampak tanang Setelah dilakukan intervensi,gangguan mobilitas fisik dapat diminimalisasi  dengan criteria : -        Klien menunjukkkan kemampuan untuk melakukan aktivitas Setelah dilakukan intervensi, gangguan tidur klien dapat teratasi dengan criteria : -       Ekspresi wajah rileks(tidak mengantuk) -       Dapat beristrahat dengan cukup Setelah dilakukan intervensi keperawatan, diharapkan klien dapat melakukan perwatan diri dengan kriteria -        Mampu melakukan perawatan diri secara  mandiri Setelah dilakukan intervensi keperawatan, diharapkan klien dapat menyatakan pemahaman tentang kondisinya dengan criteria: Klien menyatakan pemahaman tentabg kondisi, prognosis, dan pengobatan	Mandiri 1.       Mengucapkan salam pada klien. 2.       pertahankan imobilisasi bagian yang sakit degan tirah baring , pembebat, gips, 3.       tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena 4.       berikan alternative tindakan keyamanan, contoh pijatan, perubahan posisi 5.       identifikasi aktivitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien, kemampuan fisik dan penampilan pribadi kolaborasi 1.       .lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan 2.       Berikan obat sesuai indikasi: narkotik dan analgesic non narkotik : NSAID injeksi ( ketoralak /toradol, relaksan otot (siklobensaprin/flekseril), hidroskin ( vistaril).berikan narkotik selama 3-5 hari 1.        2.        3.        4.        5.        6.      Mandiri 7.      1. kaji secara teratur fungsi motorik 2. kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cedera dan perhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi  3. dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik / relaksasi 4. dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan tungkai yang sakit 5.instrukturkan dan bantu pasien dalam rentang gerak pasien kolaborasi 1. konsul dengan ahli terapi fisik /okupasi/spesialis rehabilitasi Mandiri 1.     berikan kesempatan untuk beristrahat sejenak ,anjurkan latihan saat aiang hari , turunkan aktivias fisik pada sore hari 2.     atasi factor utama (nyeri) 3.     berikan makanan kecil disore hari , susu hangat mandi dan mesase punggung 4.     turunkan jumlah minum pada sore hari, lakukan perkemihan sebelum tidur kolaborasi berikan obat sesuai indikasi(antidepresi, seperti amitriptilin /elavil, doksepin, trasolon Mandiri 1.      pertahankan mobilitas , control terhadap nyeri  dan program latihan 2.      kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri identifikasi / rencana untuk modifikasi lingkungan kolaborasi 1.       konsul dengan ahli terapi okupasi 2.  Atur evaluasi kesehatan dirumahsebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya Mandiri 1. kaji ulang patologi , prognosis, dan harapan yang akan datang 2. beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan 3. dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif sendi diatas dan dibawah fraktur 4. identiikasi tersedianya sumber pelayanan di masyarakat	1.   Membina hubungan saling percaya 2.   menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/ tegangan dijaringan 3.       meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan menurunkan nyeri 4.      dorong menggunakan teknik menajemen stress, contoh ltihan nafas dalam 5.   mencegah kebosanan, menurunkan tegangan dan dapat meningkatkan kekuatan otot menurunkan edema/pembentukan hematoma menurunkan sensasi nyeri diberikan untuk menurunkan nyeri /spasme otot 1.         untuk mengetahui keadaan klien secara umum 2.       pasien dibatasi oleh pandangan diri tentang keterbatasan fisik,memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan mkemajuan kesehatan 3.       memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi , memfokuskan kembali perhatian 4.       kontraksi otot isometric tanpa menekuk sendi atau menggerakkan tungkai dan membantu mempertahankan kekuatan dan masa otot 5.       meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot , mempertahankan gerak 1. pasien dapat memerlukan bantuan jangka panjang dengan gerakan , kekuatan, dan aktivitas 1.      karena aktivitas fisik dan mental dapat meningkatkan kelelahan 2.      Nyeri dapat mengganggu tidur klien 3.      meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk 4.      menurunkan kebutuhan bangun untuk pergi ke kamar mandi / berkemih pada malam hari Meningkatkan kemampuan untuk tidur 1.      mendukung kemandirianfisik / emosional 2.      menyiapkan untuk meningkatkan kemandirianyang akan meningkatkan harga diri. 3.      Agar klien dapat merasa nyaman sehingga dapat beristirahat dengan baik. untuk menentukan alat –alat Bantu untuk memenuhi kebutuhan individual mengidentifikasikan masalah –masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat ketidakmampuan actual memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi banyak fraktur yang memerlukan gips ,bebat atau  penjepit selama proses penyembuhan mencegah kekakuan sendi , kontraktur dan kelelahan otot ,meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari secara dini memberikan bantuan  untuk memudahkan perawatan diri dan mendukung kemandirian

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl	No.	IMPLEMENTASI	EVALUASI
Senin 5/1/09 Jam 09:00 10:00 11:30 12:00 13:30	1. 2. 3. 4. 5.	mandiri 1.       Mengucapkan salam pada klien. 2.       pertahankan imobilisasi bagian yang sakit degan tirah baring , pembebat, gips, 3.       tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena 4.       berikan alternative tindakan keyamanan, contoh pijatan, perubahan posisi kolaborasi 1.       .lakukan kompres dingin 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan 2.       Berikan obat sesuai indikasi: narkotik dan analgesic non narkotik : NSAID injeksi ( ketoralak /toradol, relaksan otot (siklobensaprin/flekseril), hidroskin ( vistaril).berikan narkotik selama 3-5 hari Mandiri 1.      1. kaji secara teratur fungsi motorik 2. kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cedera dan perhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi  3. dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik / relaksasi 4. dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan tungkai yang sakit kolaborasi 1. konsul dengan ahli terapi fisik /okupasi/spesialis rehabilitasi Mandiri 1.     berikan kesempatan untuk beristrahat sejenak ,anjurkan latihan saat aiang hari , turunkan aktivias fisik pada sore hari 2.     atasi factor utama (nyeri) 3.     berikan makanan kecil disore hari , susu hangat mandi dan mesase punggung 4.     turunkan jumlah minum pada sore hari, lakukan perkemihan sebelum tidur kolaborasi berikan obat sesuai indikasi(antidepresi, seperti amitriptilin /elavil, doksepin, trasolon Mandiri 1.      pertahankan mobilitas , control terhadap nyeri  dan program latihan 2.      kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri identifikasi / rencana untuk modifikasi lingkungan kolaborasi 1.       konsul dengan ahli terapi okupasi Mandiri 1. kaji ulang patologi , prognosis, dan harapan yang akan datang 2. beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan 3. dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif sendi diatas dan dibawah fraktur 4. identiikasi tersedianya sumber pelayanan di masyarakat	S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang . O : klien tampak lebih tenang A : Masalah belum teratasi secara total P : Intervensi  dilanjutkan S : klien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas ringan O : klien tampak sudah bias melakukan gerakan-gerakan A : Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan S :klien mengatakan sudah dapat beristrahat O :klien tidak tampak menguap lagi A : - Masalah teratasi P  : - Intervensi dipertahankan S : klien mengatakansudah dapat melakukan personal hygine mandiri O :badan klien tampak bersih A : Masalah teratasi P : intervensi dipertahankan S : klien mengatakan sudah mengerti dengan penykitnya O :klien tidak betanya-tanya lagi A : Masalah teratasi P : intervensi dipertahankan