BAB
I
KONSEP
MEDIS
A. PENGERTIAN
Neonatus adalah organisme pada
periode adaptasi kehidupan intra uterus ke kehidupan ekstra uterin hingga
berusia kurang dari 1 bulan.
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak mampu
bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia berarti hipoksia
yang progresif karena gangguan pertukaran gas serta transport 02 dari ibu ke
janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan
CO2,saat janin di uterus hipoksia.
B. ETIOLOGI
1.
Faktor ibu
a. Hipoksia ibu
Dapat terjadi karena hipoventilasi
akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam, dan kondisi ini akan
menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya.
b. Gangguan aliran darah uterus
Berkurangnya aliran darah pada uterus
akan menyebabkan berkurangnya aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin,
kondisi ini sering ditemukan pada anemia, hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan,
2.
Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin
dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta, asfiksia janin dapat terjadi bila
terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya perdarahan plasenta, solusio
plasenta.
3.
Faktor fetus
Kompresi umbilikus akan
mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan
menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat
ditemukan pada keadaan tali pusat yang tertekan, menumbung,dll.
4.
Faktor neonates
Depresi pusat pernapasan pada bayi
baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal yaitu pemakaian obat anestesi yang
berlebihan pada ibu,
C. MANIFESTASI KLINIS
Pada asfiksia tingkat selanjutnya
akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan
diantaraya :
a. Fungsi jantung terganggu akibat
peningkatan beban kerja jantung
b. Pengisian udara alveolus yang kurang
adekuat akan menyebabkan tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru
sehingga sirkulasi darah mengalami gangguan.
Gejala klinis :
Bayi yang mengalami kekurangan O2 akan terjadi
pernafasan yang cepat dalam periode yang singkat apabila asfiksia berlanjut,
gerakan pernafasan akan berhenti, denyut jantung juga mulai menurun, sedangkan
tonus neuromuscular berkurang secara berangsur-agsur berkurang dari bayi
memasuki periode apneu primer.
Gejala dan tanda pada asfiksia neunatorum yang khas antara
lain meliputi pernafasan cepat, pernafasan cuping hidung, sianosis, nadi cepat
Gejala lanjut pada asfiksia :
1)
Pernafasan megap-megap yang dalam
2)
Denyut jantung terus menurun
3)
Tekanan darah mulai menurun
4)
Bayi terlihat lemas (flaccid)
5)
Menurunnya tekanan O2 (PaO2)
6)
Meningginya tekanan CO2 (PaO2)
8)
Terjadinya perubahan sistem kardiovaskuler
D. PATOFISIOLOGI
Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2
selama kehamilan / persalinan, akan terjadi asfiksia. Keadaan ini akan
mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan
kematian. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak tergantung
dari lamanya asfiksia. Asfiksia ringan yang terjadi dimulai dengan suatu
periode appnoe, disertai penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan
menunjukan usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan teratur. Pada asfiksia
sedang dan berat usaha nafas tidak tampak sehingga bayi berada dalam periode
appneu yang kedua, dan ditemukan pula bradikardi dan penurunan tekanan darah. Pada
paru terjadi pengisian udara alveoli yang tidak adekuat sehingga menyebabkan
resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan di otak terjadi kerusakan sel otak yang
dapat menimbulkan kematian.
E. AFGAR SKOR
|
TANDA
|
0
|
1
|
2
|
JUMLAH NILAI
|
|
Frekwensi jantung
|
Tidak ada
|
Kurang dari 100 X/menit
|
Lebih dari 100 X/menit
|
|
|
Usaha bernafas
|
Tidak ada
|
Lambat, tidak teratur
|
Menangis kuat
|
|
|
Tonus otot
|
Lumpuh
|
Ekstremitas fleksi sedikit
|
Gerakan aktif
|
|
|
Refleks
|
Tidak ada
|
Gerakan sedikit
|
Menangis
|
|
|
Warna kulit
|
Biru / pucat
|
Tubuh kemerahan, ekstremitas biru
|
Tubuh dan ekstremitas kemerahan
|
nilai 0-3 : asfiksia berat
nilai 4-6 : asfiksia sedang
nilai 7-10 : normal
Dilakukan
pemantauan nilai apgar pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai apgar 5 menit
masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7.
Nilai apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan
menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai
30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti
penilaian skor apgar)
F. KLASIFIKASI
Asfiksia
neonatorum diklasifikasikan sbb:
1.
Asphyksia Ringan ( vigorus baby)
Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan
tindakan istimewa.
2.
Asphyksia sedang ( mild moderate asphyksia)
Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat
frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik,
sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
3.
Asphyksia Berat
Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi
jantung kurang dari 100 x permenit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan
kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada. Pada asphyksia dengan henti
jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum
lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum, pemeriksaan fisik sama
pada asphyksia berat.
G.KOMPLIKASI
Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain :
Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain :
1.
Hipoksia dan iskemia otak
Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang
telah berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke
otak pun akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak.
2.
Anuria atau oliguria
Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada
penderita asfiksia, keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat
terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah
jantung akan terganggu sehingga darah yang seharusnya dialirkan keginjal
menurun. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya pengeluaran urine sedikit.
3.
Koma
Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani
akan menyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan
pada otak.
H.
PENATALAKSANAAN
Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut
resusitasi bayi baru lahir yang bertujuan untuk mempertahankan kelangsungan
hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin muncul. Tindakan resusitasi
bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi :
1.
Memastikan saluran nafas terbuka :
· Meletakan bayi dalam posisi yang benar
· Menghisap mulut kemudian hidung kalau perlu trachea
· Bila perlu masukan ET untuk memastikan pernapasan terbuka
2.
Memulai pernapasan :
· Lakukan rangsangan taktil. Beri
rangsangan taktil dengan menyentil atau menepuk telapak kakiLakukan penggosokan
punggung bayi secara cepat,mengusap atau mengelus tubuh,tungkai dan kepala
bayi.
· Bila perlu lakukan ventilasi
tekanan positif
3.
Mempertahankan sirkulasi darah :
Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara
kompresi dada atau bila perlu menggunakan obat-obatan
Cara
resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :
1. Tindakan umum
a. Pengawasan suhu
b. Pembersihan jalan nafas
c. Rangsang untuk menimbulkan
pernafasan
2. Tindakan khusus
a. Asphyksia berat
Resusitasi aktif harus segera
dilaksanakan, langkah utama memperbaiki ventilasi paru dengan pemberian O2
dengan tekanan, cara terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O2 tidak
lebih dari 30 mmHg. Asphiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi
dengan bikarbonat natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan
dosis 2-4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntikan kedalam intra vena perlahan melalui
vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru
sedikit banyak telah berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai timbul
setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak
didapatkan perbaikan pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung
eksternal dikerjakan dengan frekuensi 80-100/menit. Tindakan ini diselingi
ventilasi tekanan dalam perbandingan 1:3 yaitu setiap kali satu ventilasi
tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil
bayi harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan
asam dan basa yang belum dikoreksi
b. Asphyksia ringan dan sedang
Stimulasi agar timbul reflek
pernapsan dapat dicoba, bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernapasan
spontan, ventilasi aktif harus segera dilakukan, ventilasi sederhana dengan
kateter O2 intranasal dengan aliran 1-2 lt/mnt, bayi diletakkan dalam posisi
dorsofleksi kepala. Kemudian dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan
mulut disertai gerakan dagu keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit,
sambil diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi
memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan tersebut,
ventilasi dihentikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-2 menit, sehingga
ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera dilakukan,
ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari mulut ke mulut atau
dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventilasi dari mulut ke mulut, sebelumnya
mulut penolong diisi dulu dengan O2, ventilasi dilakukan dengan frekuensi 20-30
kali permenit dan perhatikan gerakan nafas spontan yang mungkin timbul.
Tindakan dinyatakan tidak berhasil jika setelah dilakukan berberapa saat terjadi
penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal
harus segera dilakukan, bikarbonat natrium dan glukosa dapat segera diberikan,
apabila 3 menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun
ventilasi telah dilakukan dengan adekuat.
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
I.
BIODATA
A.
Identitas Klien
1. Nama : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Kendari, 23 mei 2011/
0 tahun 1 hari
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : -
6. Alamat : Jl. BTN Kehutanan, Kel.
Lepo-lepo
7. Tgl masuk : 23 mei 2011
8. Tgl pengkajian : 23 mei 2011
9. Diagnosa medik : Asfiksia
neonatorum
B.
Identitas Orang tua
1. Ayah
a.
N a m a :
Tn. A
b.
U s i a :
35 tahun
c.
Pendidikan :
S1
d.
Pekerjaan/Jumlah penghasilan : PNS/Rp. 2.000.000,-
e.
A g a m a :
Islam
f.
Alamat :
Jl. BTN Kehutanan, Kel. Lepo-lepo
2. Ibu
a.
N a m a :
Ny. A
b.
U s i a :
30 tahun
c.
Pendidikan :
SMA
d.
Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu Rumah Tangga
e.
Agama :
Islam
f.
Alamat :
Jl. BTN Kehutanan, Kel. Lepo-lepo
C.
Identitas Saudara Kandung
|
NO
|
N A M A
|
U S I A
|
HUBUNGAN
|
STATUS KESEHATAN
|
|
1
|
An. B
|
5 tahun
|
Kakak kandung
|
Sehat
|
II. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan utama :
Bayi baru lahir mengalami bradipneu,
denyut jantung dan tekanan darah bayi menurun, sianosis, gerakan ekstremitas
fleksi sedikit, dan gerakan reflexs sedikit.
2.
Riwayat keluhan utama :
Seorang ibu prepartum
masuk rumah sakit diantar oleh suaminya pada tanggal 22 mei 2011, sebelum
melahirkan ibu tersebut pernah melakukan pemeriksaan kehamilan dan anamnese didaptkan hasil bahwa ibu memiliki
riwayat anemia pada trimester ke 3.
Setelah diberikan tindakan pengobatan berupa pemberian tablet zat besi
namun ibu tersebut kurang menunjukkan perbaikan akan kondisi keadaannya.
Kemudian pada tanggal 23 mei 2011 tepat pukul. 19.00 WITA ibu tersebut
melahirkan seorang bayi laki-laki dengan kondisi bradipneu: 25x/m, denyut
jantung menurun: 90x/m, tekanan darah: 70/40mmHg, sianosis dan gerakan ekstremitas
dan reflexs sedikit.
3.
Riwayat Kesehatan Sekarang:
Bayi baru lahir mengalami bradipneu,
denyut jantung bayi dan tekanan darah menurun, bayi nampak sianosis dan gerakan
ekstremitas fleksi sedikit dan gerakan reflexs sedikit segera setelah bayi tersebut
dilahirkan.
4.
Riwayat Kesehatan masa lalu:
1. Prenatal care
a.
Pemeriksaan kehamilan : 3 kali
b.
Keluhan selama hamil: sering pusing, cepat
lelah, mata berkunang-kunang, dan malaise
c.
Kenaikan BB selama hamil: 5 Kg
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Rumah Sakit Umum Provinsi
Sultra
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Kesulitan lahir normal : ibu kesulitan
mengedan karena ibu cepat lelah
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 2.400 gram, PB: 40 cm
b.
Bayi mengalami nafas lambat, denyut jantung bayi menurun
c. Bayi tidak mengalami kemerahan dan nampak
pucat.
d. Gerakan reflex sedikit dan tonus otot bayi
menurun
IV. RIWAYAT IMMUNISASI
|
No
|
Jenis Immunisasi
|
Waktu Pemberian
|
Reaksi Setelah Pemberian
|
|
1.
|
BCG
|
-
|
-
|
|
2.
|
DPT (I,II,III)
|
-
|
-
|
|
3.
|
Polio (I,II,III,IV)
|
-
|
-
|
|
4.
|
Campak
|
-
|
-
|
|
5.
|
Hepatitis
|
-
|
-
|
|
6.
|
Lain-lain
|
-
|
-
|
V.
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
·
Pertumbuhan
Fisik
1.
Berat Badan Lahir : 2400 g
2.
Tinggi Badan : 40 cm
3.
Lingkar kepala : 30 cm
4.
Lingkar dada :
28 cm
5.
Lingkar lengan atas : 12 cm
6.
Lingkar perut :
50 cm
VI. RIWAYAT NUTRISI
A.
Pemberian ASI
1.
Pertama kali disusui : belum pernah
2.
Cara pemberian :-
3.
Lama pemberian : -
B.
Pemberian susu formula
1.
Alasan pemberian : -
2.
Jumlah pemberian : -
3.
Cara memberikan : -
C.
Pemberian makanan tambahan :
-
a.
Pertama kali diberikan usia : -
b.
Jenis: Bubur susu:
: -
VII. REAKSI HOSPITALISASI
·
Pemahaman keluarga tentang
sakit dan rawat inap
Ø Orang tua mengatakan merasa cemas dan kawatir mengenai keadaan bayinya
Ø Orang tua selalu menanyakan apakah sakit bayinya dapat sembuh
Ø Orang tua berharap agar anaknya cepat sembuh
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A.
Keadaan Umum Klien : klien nampak bradipneu, denyut jantung dan
tekanan darah menurun, tampak sianosis, gerakan ekstremitas dan reflexs
sedikit.
A.
Tanda-tanda vital
Ø Suhu : 36,5o
C
Ø Nadi : 90 x/
mnt
Ø Respirasi : 25 x/m
Ø Tekanan darah : 70 / 40 mmHg
B.
Antropometri
Ø Tinggi badan : 40 cm
Ø Berat badan : 2400 g
Ø Lingkar lengan atas : 12 cm
Ø Lingkar kepala : 30 cm
Ø Lingkar dada : 28 cm
Ø Lingkar perut : 50 cm
C.
Penilaian Afgar Scor
Ø Nilai afgar scor rendah
|
Tanda
|
0
|
1
|
2
|
Keterangan
|
Scor
|
|
Frekwensi jantung
|
|
√
|
|
<100
|
1
|
|
Usaha bernafas
|
|
√
|
|
lambat
|
1
|
|
Tonus otot
|
|
√
|
|
Ekstremitas fleksi sedikit
|
1
|
|
Reflexs
|
|
√
|
|
Gerakan sedikit
|
1
|
|
Warna kulit
|
√
|
|
|
Seluruh tubuh biru atau pucat
|
0
|
Jadi jumlah afgar scor pada
bayi tersebut yaitu dengan skala 4 dimana bayi mengalami asfiksia sedang.
D.
Sistem Pernapasan
Ø Hidung: Simetris kiri – kanan,
Ø Leher: Tidak ada pembesaran
kelenjar, tidak ada tomor
Ø Dada :
▪
Bentuk dada: tidak simetris
▪
Gerakan dada: dada dan abdomen
tidak bergerak secara bersamaan,
▪
Ekspansi dada berkurang
▪
Suara napas melemah
E.
Sistem Cardio Vaskuler
Ø Capillary Refilling
Time: >2 detik
Ø Denyut jantung : 110x/m
Ø Tekanan darah menurun: 70/40mmHg
F.
System Syaraf
Ø Bayi mengalami penurunan kesadaran
I.
System Muskulo Skeletal
Ø Terjadi penurunan tonus otot bayi
Ø Gerakan ekstremitas fleksi pada bayi sedikit
Ø Bayi nampak lemas dan lemah
J.
System Integumen
Ø Bayi mengalami sianosis pada kulit dan kuku
Ø CRT: > 3 detik
Ø bayi nampak pucat
K.
System Endokrim
o
Kelenjar Thyroid : Tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid
L. System Perkemihan
o
Tidak ada edema
o
Tidak ada bendungan kandung kemih
M.
System Reproduksi
o
Penis ; Bersih
o
Tidak ada kelainan pada area
genetalia
ANALISA DATA
|
Symptom
|
Etiologi
|
Problem
|
|
DS :
-
DO:
-
Bayi mengalami bradipneu : 25x/m
-
Suara nafas melemah
-
Ekspansi dada berkurang
|
POLA NAFAS INEFEKTIF
|
POLA NAFAS INEFEKTIF
|
|
DS:
-
DO:
-
Bayi mengalami sianosis
-
CRT: > 3 detik
-
Bayi mengalami bradipneu : 25x/m
|
G3 PERTUKARAN GAS
|
G3 PERTUKARAN GAS
|
|
DS:
-
DO:
-
Denyut jantung menurun: 90x/m
-
Tekanan darah menurun: 70/40mmHg
-
Bayi mengalami sianosis
-
CRT: > 3 detik
|
|
|
|
DS:
-
DO:
-
Bayi mengalami sianosis pada kulit dan kuku
-
CRT: > 3 detik
-
bayi nampak pucat
|
G3 PERFUSI JARINGAN PERIFER
|
G3 PERFUSI JARINGAN PERIFER
|
|
DS:
-
DO:
-
Bayi mengalami penurunan kesadaran
-
Tekanan darah menurun: 70/40mmHg
|
G3 PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
|
G3 PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
|
|
DS:
-
DO:
-
Berat badan bayi menurun: 2400 gram
-
Tinggi badan bayi: 40 cm
-
Lingkar lengan
atas: 12 cm
-
Lingkar kepala : 30
cm
-
Lingkar dada :
28 cm
-
Lingkar perut :
50 cm
|
NUTRISI < DARI KEBUTUHAN
|
NUTRISI < DARI
KEBUTUHAN
|
|
DS:
-
DO:
-
Bayi nampak lemas dan lemah
-
Terjadi penurunan kekuatan otot
-
Gerakan ekstremitas fleksi sedikit
-
Gerakan reflex sedikit
|
INTOLERANSI AKTIFITAS
|
INTOLERANSI AKTIFITAS
|
|
DS:
- Orang tua mengatakan
merasa cemas dan kawatir mengenai keadaan bayinya
- Orang tua selalu
menanyakan apakah sakit bayinya dapat sembuh
- Orang tua berharap agar
anaknya cepat sembuh.
DO:
- Orang tua bayi nampak
gelisah, cemas dan khawatir akan kondisi anaknya
|
KECEMASAN ORANG TUA
|
KECEMASAN ORANG TUA
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN & KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
· Pola Nafas inefektif berhubungan dengan hipoksia bayi ditandai dengan:
DS:
o
-
DO:
o
bayi mengalami bradipneu :
25x/m,
o
suara nafas melemah,
o
ekspansi dada berkurang.
|
 Klien memperlihatkan pola nafas yang efektif, dengan criteria:
o
Frekwensi dan kedalaman
pernafasan dalam rentang normal
o
Bayi aktif
|
Ø Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
Ø Catat upaya pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu pernafasan
Ø Auskulatasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti
mengi, krekels,dll
Ø Tinggikan kepala bayi dan bantu mengubah posisi
Ø Berikan oksigen tambahan
|
Ø Kecepatan biasanya meningkat apabila terjadi peningkatan kerja nafas
Ø Penggunaan otot bantu pernafasan sebagai akibat dari penigkatan
kerja nafas
Ø Bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi dan adanya
bunyi nafas ronki dan mengi menandakan adanya kegagalan pernafasan
Ø Untuk memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
Ø Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas
|
|
· Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan paru-paru bayi terendam cairan ditandai dengan:
DS:
o
-
DO:
o
bayi mengalami sianosis,
o
CRT: > 3 detik,
o
bayi mengalami bradipneu :
25x/m.
|
Klien memperlihatkan perbaikan ventilasi, pertukaran gas secara
optimal dan oksigenasi jaringan secara adekuat, dengan kriteria :
o
Nafas Bayi kembali
normal
o
Bayi aktif.
o
Pada pemeriksaan auskultasi
tidak ditemukan lagi bunyi tambahan pernafasan
|
Ø Kaji tanda vital – pernafasan, nadi, tekanan darah.
Ø
Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan
tanda-tanda sianosis setiap 2 jam.
Ø Dorong
pengeluaran sputum, pengisapan (suction) bila diindikasikan.
Ø
Lakukan palpasi fokal
fremitus
Ø Observasi
tingkat kesadaran, selidiki adanya perubahan
Ø
Kolaborasi dengan tim
medis pemberian O2 sesuai dengan indikasi
|
Ø Sebagai indicator adanya gangguan dlm system pernafasan
Ø Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan adan/atau
kronisnya proses penyakit. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau
sentral (terlihat sekitar bibir dan atau telinga). Keabu-abuan dan sianosis
sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
Ø Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran
gas pada jalan nafas kecil, pengisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif.
Ø Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara
terjebak.
Ø Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia, GDA
memburuk disertai bingung/somnolen menunjukkan disfungsi serebral yang
berhubungan dengan hipoksemia.
Ø Dapat memperbaiki /mencegah memburuknya hipoksia.
|
|
· Penurunan CO berhubungan dengan suplai darah, O2 dan nutrisi kejaringan menurun ditandai dengan:
DS:
o
-
DO:
o
denyut jantung menurun:
90x/m,
o
tekanan darah menurun:
70/40mmHg
o
bayi mengalami sianosis,
o
CRT: > 3 detik
|
Klien memperlihatkan peningkatan curah jantung dengan criteria:
o
Frekwensi jantung dan irama
dalam rentang normal
o
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
|
Ø
Pantau frekwensi/ irama jantung
Ø
Auskultasi bunyi jantung
Ø
Dorong tirah baring dalam posisi
semi fowler
Ø
Evaluasi keluhan lemas,
palpitasi,
Ø
Berikan oksigen suplemen
|
Ø Takikardi dapat terjadi saat jantung berupaya untuk meningkatkan
curahnya berespon pada demam, hipoksia
Ø Memberikan deteksi dini dan terjadinya komplikasi mis, Gagal janrtung
Ø Menurunkan beban kerja jantung, memaksimalkan curah jantung
Ø Manifestasi dari penurunan cardiac output
Ø Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk fungsi miokard
|
|
· Gangguan perfusi
jaringan perifer berhubungan dengan suplai darah,
O2 dan nutrisi kejaringan perifer
menurun ditandai dengan:
DS:
o
-
DO:
o
bayi mengalami sianosis pada
kulit dan kuku,
o
CRT: > 3 detik,
o
bayi nampak pucat
|
Klien memperlihatkan perfusi perifer yang adekuat dengan criteria:
o
Nadi perifer meningkat
o
Kulit dan kuku tidak pucat
o
CRT< 2 detik
|
Ø
Kaji status mental klien secara
teratur.
Ø
Catat adanya penurunan kesadaran
Ø
Selidiki takipnea, sianosis,
pucat, kulit lembab. Catat kekuatan nadi perifer.
Ø
Berikan oksigen suplemen
|
Ø
Mengetahui derajat hipoksia
Ø
Penurunan kesadaran merupakan
manifestasi penurunan suplai darah dan oksigen kejaringan perifer yang parah
Ø
suplai darah perifer
diakibatkan oleh penurunan curah jantung yang dibuktikan oleh penurunan perfusi
kulit, penurunan nadi
Ø Dapat memperbaiki /mencegah memburuknya hipoksia pada otak
|
|
· Gangguan perfusi
jaringan cerebral berhubungan dengan suplai
darah, O2 dan nutrisi kejaringan
cerebral menurun ditandai dengan:
DS:
o
-
DO:
o
bayi mengalami penurunan kesadaran,
o
tekanan darah menurun:
70/40mmHg
|
Klien menunjukkan perfusi jaringan cerebral yang adekuat dengan
criteria:
o
Tanda-tanda vital stabil
o
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
|
Ø
Kaji status mental klien secara
teratur
Ø
Catat adanya penurunan kesadaran
Ø
Pantau tanda-tanda vital
Ø
Berikan oksigen sesuai indikasi
|
Ø
Mengetahui derajat hipoksia
Ø
Penurunan keadaran merupakan
manifestasi penurunan suplai darah dan oksigen kejaringan otak yang parah
Ø
Sebagai dasar untuk mengetahui
adanya penurunan oksigen kejaringan otak
Ø
Menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema.
|
|
· Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan bayi
kekurangan nutrisi semenjak dalam uterus ditandai dengan:
DS:
DO:
o
berat badan bayi menurun:
2400 gram,
o
tinggi badan bayi: 40 cm,
o
lingkar lengan atas:12 cm,
o
lingkar kepala: 30 cm,
o
lingkar dada:28 cm,
o
lingkar perut: 50 cm
|
Klien menunjukkan nutrisi yang terpenuhi sesuai kebutuhan dengan
criteria:
o
Berat badan, Tinggi badan,
lingkar dada, kepala, perut dan lingkar lengan atas meningkat dalam rentang normal
|
Ø Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya
: mengisap, menelan, dan batuk)
Ø Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan status pernapasan
Ø Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari,
kemudian dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi
Ø Pantau masukan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan
elektrolit setiap hari
Ø Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat
jenis urine, kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan.
Ø Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak
teratur, apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan
buruk, gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik, dan aktifitas
kejang.
Kolaborasi
:
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
·
Glukas serum
·
Nitrogen urea darah, kreatin,
osmolalitas serum/urine, elektrolit urine
Ø Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi misalnya kalsium
glukonat 10%
|
Ø Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi
Ø Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat
dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distres pernapasan ada cairan parenteral di indikasikan dan cairan
peroral harus ditunda
Ø Mengidentifikasikan adanya resiko derajat dan resiko terhadap pola
pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan
kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat
badan dealam uterus atau mengalami penurunan simpanan lemak/glikogen.
Ø Memberikan informasi tentang masukan aktual dalam hubungannya
dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet.
Ø Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan
kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan diuresi pada
bayi. Pemberian cairan intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi
peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk
menghindari kelebihan cairan
Ø Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak,
kekurangan dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen.hipoglikemia secara
bermakna meningkatkan mobilitas mortalitas serta efek berat yang lama
bergantung pada durasi masing-masing episode.
Kolaborasi
:
Ø Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3 jam lahir bayi SGA saat
cadangan glikogen dengan cepat berkurang dan glukoneogenesis tidak adekuat
karena penurunan simpanan protein obat dan lemak.
Ø Mendeteksi perubahan fungsi ginjal berhubungan dengan penurunan
simpanan nutrien dan kadar cairan akibat
malnutrisi.
Ø Ketidakstabilan metabolik pada bayi SGA/LGA dapat memerlukan
suplemen untuk mempertahankan homeostasis.
|
|
· Intoleransi aktifitas berhubungan dengan bayi kekurangan O2 ditandai dengan:
DS:
o
-
DO:
o
bayi nampak lemas dan lemah,
o
terjadi penurunan kekuatan
otot,
o
gerakan ekstremitas fleksi sedikit,
o
gerakan reflex sedikit.
|
Klien dapat menunjukkan toleransi aktifitas/penurunan kelemahan dengan criteria:
o
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
o
Peningkatan tonus otot bayi
o
Gerakan reflexs meningkat
|
Ø Kaji tanda-tanda vital, misalnya: TD, nadi, pernafasan.
Ø Kaji presipitator/ penyebab terjadinya kelemahan
Ø Berikan posisi yang nyaman bagi bayi
Ø Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi
|
Ø Dapat digunakan sebagai dasar/ petunjuk terjadinya intoleransi
Ø Biasanya kelemahan terjadi akibat ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan
Ø Untuk meningkatkan sirkulasi pada bayi
Ø Untuk meningkatkan suplai oksigen dan menurunkan kerja nafas.
|
|
· Kecemasan orang tua berhubungan dengan stress psikologis orang tua
ditandai dengan:
DS:
o
orang tua mengatakan merasa
cemas dan kawatir mengenai keadaan bayinya,
o
orang tua selalu menanyakan
apakah sakit bayinya dapat sembuh,
o
orang tua berharap agar
anaknya cepat sembuh,
DO:
o
orang tua nampak gelisah,
o
cemas dan khawatir akan
kondisi bayinya
|
Orang tua klien tidak mencemaskan keadaan anaknya dengan criteria:
o
Orang tua klien tampak tenang
o
Orang tua klien menerima
keadaan dan mengerti akan penyakit yang dialami anaknya
|
Ø Beri kesempatan orang tua klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Ø Jelaskan pada orang tua tentang keadaan anak-nya saat ini.
Ø HE pada orang tua klien tentang penyakit asfiksia
|
Ø Ungkapan perasaan dapat membantu mengurangi beban pikiran, juga agar
perawat dapat mengidentifikasi kecemasan orang tua klien sehingga dapat
melakukan intervensi selanjutnya.
Ø Agar orang tua dapat mengetahui dan memahami keadaan anaknya.
Ø Agar orang tua klien mengerti tentang penyakit asfiksia dan dapat
melakukan tindakan antisipasi/ pen-cegahan terhadap penyakit asfiksia
khususnya pada saat kehamilan.
|
mantappppp
BalasHapus